Myocarditis is een potentieel ernstige complicatie van faryngitis en tonsillitis met groep A-streptokokken. Aan de hand van een literatuuronderzoek maakt een Oostenrijks team de balans op van deze aandoening.²  

Streptococcus pyogenes, of groep A-streptokok, is een wijdverspreid pathogeen organisme dat jaarlijks verantwoordelijk is voor meer dan 500.000 overlijdens. Acute faryngitis is de meest voorkomende van alle klinische aandoeningen die het gevolg zijn van S. pyogenes. Het klinisch spectrum van deze bacterie is breed en omvat ook ernstige ziekten zoals acuut reuma, dat kan geassocieerd zijn met de ontwikkeling van myocarditis.1 In 1947 beschreven Gore en Saphir voor het eerst patiënten die myocarditis ontwikkelden na faryngitis of tonsillitis zonder bewijs van onderliggend acuut reuma. Ze noemden deze vorm ‘niet-reumatische myocarditis’. Daarna werden in de literatuur talrijke gevallen van niet-reumatische myocarditis gerapporteerd.^1,2

Acuut reuma (AR) ontwikkelt zich twee tot vier weken na de initiële infectie. Hoewel de fysiopathologie niet helemaal duidelijk is, lijkt het erop dat auto-immuniteit een sleutelrol speelt. In tegenstelling tot AR manifesteert niet-reumatische myocarditis na faryngitis of tonsillitis zich sneller, doorgaans enkele dagen na de infectie. De aandoening zou veroorzaakt worden door streptokokkentoxines.²

Onderzoekers van de Paracelsus Medical University in Salzburg (Oostenrijk) voerden een systematisch literatuuronderzoek uit om de specifieke wijzigingen op het ecg, de laboratoriumparameters, en de tekens en symptomen geassocieerd met niet-reumatische myocarditis te identificeren. In de 25 studies die in deze review werden opgenomen, identificeerden de onderzoekers 70 patiënten met myocarditis na een keelinfectie met groep A-streptokokken, van wie 66 (94,3%) mannen. De jongste patiënt was een meisje van zes jaar, de oudste een vrouw van 62.²

Klinische kenmerken

Pijn op de borst was het frequentste symptoom (77,1% van de patiënten). Dyspneu werd vastgesteld bij slechts 11,4% van de patiënten, een laag percentage, dat zou kunnen worden verklaard door het feit dat bepaalde in de review opgenomen studies geen oog hadden voor de klinische kenmerken. Opmerkelijk is ook dat slechts 1,4% van de patiënten last had van hartkloppingen. De andere symptomen waren ernstige zwakte, diaforese, duizeligheid, nausea, epigastrisch ongemak en braken. Twee patiënten (2,9%) kregen bovendien een syncope.2 

In de studie van Gore en Saphir3, die ook in de review werd opgenomen, rapporteerden de onderzoekers cyanose (n =5), dyspneu of orthopneu (n=5), ritmestoornissen (n=3), een Cheyne-Stokesademhaling (n=1), bronchopneumonie (n=7), longoedeem (n=3) en vochtophoping (n=6). Tot slot overleden zes van de 70 patiënten (8,6%).²

Resultaten van het ecg en cardiale markers

Bij 33 patiënten (47,1%) werd een ST-segmentverhoging vastgesteld. Op het ecg waren ook andere afwijkingen zichtbaar, meer specifiek T-golfinversies. De onderzoekers waren verrast bij twee patiënten bifasische T-golven waar te nemen. Die kunnen soms worden vastgesteld in geval van ischemische stoornissen, bij het syndroom van Wellens en bij pericarditis, maar zijn niet typisch voor myocarditis.  Er zijn overigens ook niet-specifieke wijzigingen van het ST-segment beschreven, en die moeten eerder worden beschouwd als een ecg-afwijking die typisch is voor virale myocarditis.²

In het algemeen waren de hartenzymen bij de meeste patiënten verhoogd. Slechts 10 patiënten (14,3%) vertoonden normale biomarkerwaarden. Deze resultaten contrasteren met de waarnemingen van een Amerikaans team, dat aantoonde dat de creatinekinase MB-waarden (CK-MB) en de troponine I-waarden verhoogd waren bij respectievelijk slechts 6% (n=3) en 34% (n=18) van de 53 patiënten bij wie myocarditis was gediagnosticeerd.4 Deze resultaten zouden kunnen wijzen op een toegenomen belang van de hartenzymen bij streptokokkenmyocarditis na een keelinfectie, vergeleken met myocarditis veroorzaakt door andere etiologieën. Toch signaleren de onderzoekers dat, aangezien selectiebias niet kon worden uitgesloten, een observationele studie naar dit aspect gerechtvaardigd zou zijn.²

Transthoracale echocardiografie²

In het algemeen is het nut van een echocardiografie bij myocarditis beperkt. De voornaamste reden om dit diagnostisch hulpmiddel te gebruiken, is namelijk de opsporing van bewijzen van hartfalen.

In deze review vertoonden de patiënten een brede waaier aan echocardiografische resultaten, meer in het bijzonder regionale (21,4%) en globale afwijkingen (2,9%) van de beweging van de wand, een afname van de linkerventriculaire ejectiefractie (10%), pericardiale effusie (7,1%) en matige mitralisregurgitatie (1,4%). De patiënt die matige mitralisklepinsufficiëntie vertoonde, had bijkomend mitralisklepweefsel; deze vaststelling was echter blijkbaar niet geassocieerd met acute myocarditis bij deze patiënt.

Cardiale beeldvorming op basis van magnetische resonantie (MRI)²

Op het MRI vertoonden 25 patiënten (35,7%) een late gadoliniumaankleuring. Bij 16 patiënten (22,9%) kon een vroege aankleuring worden vastgesteld. Myocardiaal oedeem was aanwezig bij 20 patiënten (28,6%). De aankleuring werd beschreven als subepicardiaal in 10 gevallen (14,3%) en als transmuraal bij één persoon (1,4%).

Het vaakst aangetaste myocardiale segment was de laterale wand (24,3%), gevolgd door het septale (15,7%) en apicale gedeelte (15,7%). Het minst getroffen segment was de voorwand (1,4%). Het betreffende segment werd bij negen patiënten niet beschreven.

De onderzoekers benadrukken dat “Myocarditis na faryngitis en/of tonsillitis met streptokokken een vrij zelden beschreven ziekte is. Toch is het noodzakelijk er rekening mee te houden (…) omdat ze kan geassocieerd zijn met ernstige ongewenste effecten voor de patiënt”.

Zij concluderen dat “Artsen alert moeten zijn voor deze mogelijk ernstige complicatie van faryngitis met groep A-streptokokken, in het bijzonder wanneer een patiënt pijn op de borst krijgt tegelijk met of enkele dagen na een faryngitis of tonsillitis met streptokokken”.  
 

_{^{1. Anderson J. et al., Immune signature of acute pharyngitis in a Streptococcus pyogenes human challenge trial. Nature Communications 2022, 13: 769}}

_{^{2. Schmutzler L. et al., From Streptococcal Pharyngitis/Tonsillitis to Myocarditis: A Systematic Review. Journal of Cardiovascular Development and Disease 2022; 9: 170}}

_{^{3. Gore I., Saphir O. Myocarditis Associated with Acute Nasopharyngitis and Acute Tonsillitis. Am. Heart J. 1947;34:831–851. doi: 10.1016/0002-8703(47)90148-8.}}

_{^{4. Smith S.C. et al., Elevations of Cardiac Troponin I Associated with Myocarditis. Experimental and Clinical Correlates. Circulation 1997; 95: 163–168}}

Meer nieuws: