Terugbetalingsvoorwaarden voor hoortoestellen

Voor hoortoestellen wordt de terugbetaling bepaald aan de hand van verschillende criteria zoals leeftijd, gehoorverlies, mono of stereo aanpassing.

Vanaf 1 juni ’24 bedraagt de minimale gehoordrempel om in aanmerking te komen voor een tussenkomst van de mutualiteit bij een hoortoestelaanpassing 35 dB HL. Daarnaast bedraagt de proefperiode in het geval van een eerste hoortoestelaanpassing minstens 28 kalenderdagen. Voor een hernieuwing blijft de proefperiode behouden op minstens 14 kalenderdagen (wijzigingen artikel 31, KB gepubliceerd op 2/4/’24).

Overzicht

• Welk nomenclatuurnummer?
• Wanneer is tegemoetkoming mogelijk voor een hoortoestel?
• CROS- en BICROS-aanpassingen
• Contralaterale toerusting
• Bijkomende verzekeringstegemoetkoming voor beengeleiding
• Aantonen van de gehoorwinst
• Hernieuwingstermijnen
• Geldigheidsduur van het medisch voorschrift

Welk nomenclatuurnummer? 

Op 1 oktober 2021 werd het artikel 31 van de nomenclatuur aangepast door een reductie van het aantal nomenclatuurnummers en de introductie van pseudocodes

Reductie van het aantal nomenclatuurcodes

De 4 categorieën die nu bestaan, worden teruggebracht tot één basiscategorie met de verstrekkingen en hun corresponderende nomenclatuurnummers.

Pseudocodes worden toegevoegd

De pseudocodes zijn een aanvulling op de basiscodes.

• De precieze pseudocode is afhankelijk van het gehoorverlies (meer of minder dan 35 dB) of één van de vier uitzonderingscategorieën.
• Indien meer dan één pseudocode van toepassing is, wordt de volgorde waarin de uitzonderingen voorkomen in de nomenclatuur gerespecteerd. Met andere woorden: uitzondering A heeft voorrang op uitzondering B, B op C en C op D.

Bijkomende verzekeringstegemoetkomingen

Voor bijkomende verzekeringstegemoetkomingen (beengeleiding/CROS/BICROS) wordt geen pseudocode geattesteerd. 

Negatieve proef

Voor een negatieve proef wordt geen pseudocode geattesteerd.

Bepalen van de basiscode en de pseudocode

Stap 1: gehospitaliseerd of ambulant

Stap 2: leeftijd van de patiënt

• Minder dan 18 jaar
• Tussen 18 jaar en 64 jaar
• 65 jaar of ouder

Stap 3: Type aanpassing

• Mono
• Stereo
• Contralateraal

Stap 4: spraakaudiometrie mogelijk

Stap 5: gehoorverlies gelijk of meer dan 35 dB op 1, 2 en 4 kHz

Wanneer is tegemoetkoming mogelijk voor een hoortoestel? 

Algemeen: een gehoorverlies van minstens 35 dB

Een verzekeringstegemoetkoming voor een toerusting ter correctie van het gehoor wordt toegestaan bij een gehoorverlies van minstens 35 dB (gemiddelde van de metingen tegen de frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz) aan het toe te rusten oor op basis van een tonale audiometrie.

Uitzonderingen: een gehoorverlies van minder dan 35 dB

Een verzekeringstegemoetkoming voor een toerusting ter correctie van het gehoor wordt ook toegestaan bij een gehoorverlies van minder dan 35 dB (gemiddelde van de metingen tegen de frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz) aan het toe te rusten oor wanneer: 

1. Het gemiddelde gehoorverlies bij een tonale audiometrie minstens 35 dB bedraagt op het gemiddelde van 3 van deze 5 frequentiezones: 250 / 500 / 1000 / 2000 / 4000 Hz.
    
2. Bij de rechthebbende, jonger dan 18 jaar, een permanent - van minstens drie maanden - gehoorverlies is vastgesteld en waarbij het gehoorverlies een negatieve invloed heeft op de spraak- of taalontwikkeling, of wanneer er een verband is tussen het gehoorverlies en een schoolse achterstand.
    
3. Bij de rechthebbende bij een tonale audiometrie de permanente air-bone gap minstens 30 dB bedraagt op het gemiddelde van drie van deze vijf frequentiezones: 250 / 500 / 1000 / 2000 / 4000 Hz. Deze air-bone gap is onafhankelijk van het gehoorverlies in luchtgeleiding.
    
4. De rechthebbende tot de 65ste verjaardag (dus jonger dan 65 jaar) die bij een spraak-in-ruistest 3 dB slechter scoort dan de norm. De norm geldt voor de specifieke spraaklijst die genormeerd moet zijn voor spraakaudiometrie in ruis. De spraak-in-ruistest bepaalt de signaal-ruisverhouding voor 50% score afgenomen onder een hoofdtelefoon met spraak en ruis aangeboden aan hetzelfde oor (ipsilateraal) en met een ruisniveau van 60 dBSPL.  Deze regel is ook van toepassing voor rechthebbenden die op het moment van de aflevering ouder dan 65 jaar zijn, maar voor wie de regel reeds van toepassing was vóór hun 65ste verjaardag.

CROS- en BICROS-aanpassingen

Bij een CROS-aanpassing (Controlateral Routing of Offside Signals) wordt het geluid opgevangen (via een microfoon) aan het oor dat niet meer toerustbaar is en overgebracht naar het betere oor. Indien het beste oor eveneens minder goed functioneert, kan het geluid ook aan die kant worden opgepikt via een tweede microfoon en spreekt men van BICROS-aanpassing.

In het geval van een CROS- of BICROS-montage, moet naar het slechtste oor gekeken worden om te bepalen of het gehoorverlies, dat noodzakelijk is om in aanmerking te komen voor een verzekeringstegemoetkoming, bereikt is.

De bijkomende verzekeringstegemoetkoming voor een CROS- of BICROS-aanpassing is uitsluitend aanrekenbaar als aanvulling bij een monofonische toerusting.

Contralaterale toerusting

Er wordt een verzekeringstegemoetkoming voor een contralaterale toerusting toegestaan om na de 
aflevering van een monofonische toerusting over te stappen op een stereofonische toerusting indien: 

• het toegeruste oor in aanmerking komt voor terugbetaling en de gehoorwinst kan aangetoond worden zoals bij een stereofonische aanpassing.
• Op het moment van de aflevering van de monofonische toerusting voldeed de rechthebbende niet aan de condities om in aanmerking te komen voor een stereofonische toerusting.
• De contralaterale toerusting wordt afgeleverd ten minste 1 jaar en ten hoogste 4 jaar na de aflevering van de monofonische toerusting. 

Bijkomende verzekeringstegemoetkoming voor beengeleiding

Bij aflevering van een toerusting met beengeleiding ZONDER botverankering heeft de rechthebbende recht op de vergoeding voor een toerusting met luchtgeleiding en een extra verzekeringstegemoetkoming per oor dat wordt toegerust met beengeleiding zonder botverankering. 

Bij aflevering van een toerusting met beengeleiding MET botverankering heeft de rechthebbende recht op de vergoeding voor een toerusting met luchtgeleiding en een bijkomende verzekeringstegemoetkoming per toerusting met beengeleiding met botverankering. 

De beengeleidingstoestellen met magneet-koppeling worden beschouwd als een toerusting met beengeleiding zonder botverankering.

Aantonen van de gehoorwinst

Algemeen: 5 dB tegen de vocale index

Uit het testverslag met de toerusting moet een gehoorwinst van ten minste 5 dB tegen de vocale index of 5% winst in de spraakverstaanbaarheid zonder ruis blijken. De metingen moeten gebeuren in een vrij veld omgeving met en zonder toerusting. 

Uit het testverslag van de stereofonische toerusting moet een geobjectiveerde nauwkeuriger 
lokalisatie voor de geluidsbron dan met de monofonische toerusting blijken. Deze lokalisatie wordt uitgedrukt in graden of procenten. Er dient een verbetering van minstens 10° of 10% te worden aangetoond met een lokalisatietest (IGLS, CLT of andere vergelijkbare testen) van de stereofonische toerusting tegenover de monofonische toerusting

Uitzonderingen:

• Voor kinderen jonger dan 6 jaar of rechthebbenden met een mentale leeftijd jonger dan 6 jaar zijn een spraakaudiometrie en lokalisatietest niet nodig. De gehoorwinst, lokalisatieverbetering en meerwaarde wordt aangetoond door middel van een observatietest. Voor rechthebbenden met een mentale leeftijd jonger dan 6 jaar moet een attest van de mentale leeftijd in het medische dossier van de voorschrijver bijgehouden worden. 
   
• Voor de rechthebbenden met een permanent gehoorverlies lager dan 35 dB die bij een spraak-in-ruistest 3 dB slechter scoort dan de norm voor de specifieke spraaklijst, kan er ook een spraakaudiometrie in ruis worden toegepast. Uit de test met de toerusting uitgevoerd in vrij veld, bij een ruisniveau van 60 dBSPL, waarbij spraak en ruis uit dezelfde luidspreker komen, moet een verbetering blijken van:
  • 2dB signaal-ruis verhouding voor 50% score of 
  • 10% in spraakverstaanbaarheid op de signaal-ruisverhouding van het SRT (Speech Reception Threshold)
     
• Wanneer het om medische redenen die in het testverslag staan vermeld, onmogelijk is een spraakaudiometrie te verrichten als controle op een beduidende doeltreffendheid, moet een tonale audiometrie in vrij veld worden uitgevoerd. Op basis daarvan moet de toerusting, op dezelfde frequenties waarvoor het gehoorverlies wordt gemeten (2.1.), een gemiddelde minimum winst van 10 dB aantonen. 
   
• Anderstaligheid kan geen reden zijn om geen spraakaudiometrie te verrichten. In dit geval kunnen eventueel non-sensewoordenlijsten worden gebruikt..

Hernieuwingstermijnen

Algemeen:

Een verzekeringstegemoetkoming voor een monofonische of stereofonische toerusting kan na de datum van de vorige aflevering opnieuw worden toegestaan na een termijn van: 

• 3 jaar voor de rechthebbenden die op het tijdstip van de vorige aflevering geen 18 jaar zijn geworden. 
• 5 jaar voor de rechthebbenden van 18 jaar en ouder op het tijdstip van de vorige aflevering.

Uitzonderingen: 

• De aflevering van een contralaterale toerusting heeft geen invloed op deze hernieuwingstermijnen. Er wordt gekeken naar de datum van de aflevering van de aanvankelijke monofonische uitrusting.
   
• Bij de rechthebbende aan minstens een van de toegeruste oren, waarvoor een verzekeringstegemoetkoming werd toegekend, een verergering wordt vastgesteld van ten minste 20 dB op het gemiddelde van die van de vijf volgende frequentiezones: 250 / 500 / 1000 / 2000 / 4000 Hz ten opzichte van het verlies op het tijdstip van de vorige aflevering. 
   
• De rechthebbende om medische redenen moet overschakelen van een toerusting met luchtgeleiding naar een toerusting met beengeleiding of omgekeerd. De neus-, keel-, en oorarts dient deze aanvraag te attesteren. 

Geldigheidsduur van het medisch voorschrift

• Het voorschrift voor de testen blijft, te rekenen vanaf de datum van het voorschrift, zes maanden geldig.
• Het medisch voorschrift voor de toerusting blijft, te rekenen vanaf de datum van het voorschrift, twee maanden geldig. 

Deze geldigheidstermijnen hebben betrekking op de maximaal aanvaarde periode tussen de datum van beide voorschriften en de ontvangstdatum van deze voorschriften door de audicien. 

Wanneer deze beide voorschriften in het bezit zijn van de audicien binnen de hierboven vermelde termijnen, blijven ze geldig tot aan het einde van de aanvraagprocedure, zelfs indien de procedure langer duurt dan de hierboven voorziene geldigheidstermijnen van de voorschriften. 

Bekijk ook: Terugbetalingsvoorwaarden voor accessoires