Un bref guide : cVEMP

Les potentiels otolithique ou les potentiels myogéniques vestibulaires évoqués du type cervicaux (cVEMP) sont des potentiels musculaires évoqués mesurés au niveau du muscle Sterno-Cleido-Mastoidien (SCM), et peuvent contribuer au diagnostic différentiel dans les pathologies vestibulaires. Ce test examine le saccule avec ses voies afférentes ; une asymétrie d’amplitude gauche/droite indique une éventuelle pathologie.

Georges Hart  Physiothérapeute – Audiologue

Sales & Product Manager département Audiologie - Sonova Retail Belgium

Contribution test cVEMP ?

Les mesures de la VEMP fournissent des informations supplémentaires aux tests vestibulaires traditionnels (par exemple : la nystagmographie VNG /ENG, le test d’impulsion de la tête VHIT, …) et contribuent à l’évaluation des fonctions vestibulaires. Le potentiel cVEMP fournit des informations sur la fonction sacculaire ainsi que sur le nerf vestibulaire inférieur.

Ces informations peuvent contribuer, entre autres, au diagnostic de pathologies telles que la déhiscence du canal semi-circulaire supérieur (SSCD)¹ et le syndrome de Ménière².

Comment tester ?

Comme pour toutes les mesures, et les mesures électrophysiologiques en particulier, la préparation du patient ainsi que le placement des électrodes sont cruciales.  Le placement des électrodes doit être effectué avec précision et exactitude pour obtenir de faibles impédances cutanées acceptables. Une impédance de 3kΩ ou moins est recommandée, également les valeurs entre les électrodes sont importantes et doivent être équilibrées.
Comme il s’agit d’un potentiel d’inhibition musculaire, différentes méthodes sont possibles pour contracter le muscle cervical (m. SCM). D’une part, le patient peut tourner la tête dans des directions opposées en position assise (voir photo).
D’autre part, on peut aussi le faire en se penchant en arrière, en soulevant la tête et en tournant le cou pour contracter le muscle SCM.
L’utilisation d’un système de retour d’information (moniteur EMG) garantit une contraction constante et égale des deux côtés pendant le test.
 

Placement des électrodes 

Les électrodes de référence doivent être placées des deux côtés sur le tiers supérieur du m. SCM. L’électrode positive (vertex) est placée sur l’incisure Jugulaire (os. Sternum) et l’électrode de masse sur le front (bas).

Paramètres du Stimulus et des filtres :

Par défaut, une forte intensité tonalité de basse fréquence est utilisée +/-250 stimulations.

• Stimulus : Rafale de tonalité de 500Hz
• Fenêtre : Blackman (2:2:2) 
• Taux : 5,1/s 
• Intensité AC : normalement ≥95 dBn HL 
• Filtre passe-bas : 1000Hz 
• Filtre passe-haut : 10Hz 6/oct.

Surveillance du signal EMG 

Une contraction adéquate du muscle SCM est essentielle pour un enregistrement correct des cVEMP’s. Le suivi en temps réel du niveau de contraction permet au patient d’obtenir un retour d’information (feedback) sur le maintien d’une contraction constante pendant l’examen et fournit également une procédure d’examen plus précise qui réduit la durée totale de l’examen.

Il est recommandé, si l’appareil le permet, de coupler l’enregistrement avec le système de retour EMG. 

Un stimulus/enregistrement contrôlé par EMG signifie que le système ne collecte des données que lorsque le patient contracte suffisamment le m. SCM. Ce retour d’information peut être visuel ou sonore.

Procédure du test 

De préférence Le test cVEMP est réalisé en mode manuel, où les paramètres comme stimuli, filtres etc… sont contrôlés / sélectionnés manuellement.

1. Sélectionnez l’oreille de test et réglez l’intensité, par exemple droite - 95 dB demandez au patient de tourner la tête vers la gauche (oreille de test = droite) pour activer le muscle du côté testé. Portez une attention particulière à l’EEG et vérifiez également si le signal EMG atteint la cible souhaitée.
2.  Habituellement 200 balayages sont collectés par forme d’onde.
3. Après la mesure, les données obtenues sont analysées et les curseurs N1 & P1 sont placés. Normalement, nous attendons des réponses vers 13 et 23 ms. En outre, les données du côté gauche et du côté droit sont appariées (partenaires d’onde). Les formes d’onde sélectionnées sont utilisées dans le calcul du rapport d’asymétrie.

Réglage de l’échelle EMG 

Une fois l’enregistrement terminé, vous pouvez choisir d’ajuster l’échelle à un niveau EMG mesuré avant l’enregistrement (pré stimulation).  Les formes d’onde sont ensuite mises à l’échelle en fonction de la moyenne des valeurs EMG enregistrées tout au long de l’enregistrement. Cela rend les enregistrements individuels comparables, même si le tonus musculaire pendant les différents enregistrements peut différer légèrement.

Une valeur EMG moyenne Rooth Mean Square (RMS) pour chaque enregistrement est calculée à partir de l’EMG pré-stimulus. Pour normaliser les amplitudes brutes de la cVEMP, l’enregistrement est mis à l’échelle par un facteur. Le facteur dépend de l’amplitude EMG de chaque période pré-stimulus. Cela est possible car le système prend les niveaux RMS tout au long de la mesure, qui sont utilisés dans la mise à l’échelle de l’EMG pour une comparaison plus précise entre les réponses individuelles de la cVEMP droite et gauche mises à l’échelle.

Les graphiques EMG ci-dessus montrent une valeur RMS plus grande à droite que la valeur RMS à gauche. Dans l’exemple de gauche, les deux enregistrements (gauche et droite) sont comparés sans application de mise à l’échelle. Sans mise à l’échelle, le rapport d’asymétrie est très élevé (0,56) - en raison des contractions inégales du muscle SCM.

L’exemple de droite montre les courbes après application d’une mise à l’échelle, compensant les inégalités du patient. La mise à l’échelle est appliquée en faisant un clic droit sur la courbe et en sélectionnant la mise à l’échelle EMG. Après la mise à l’échelle, un très faible rapport d’asymétrie (0,03) est affiché, comparé au rapport précédent de 0,56. Cet exemple montre que les différences de réponse peuvent résulter de différences de tonus musculaire pendant l’enregistrement des deux côtés. La mise à l’échelle compense efficacement ce phénomène et les réponses mises à l’échelle ne présentent qu’une faible asymétrie de 0,03.

Analyse de l’asymétrie des courbes 

Les réponses cVEMP varient d’un patient à l’autre, c’est pourquoi l’analyse est généralement effectuée en comparant les amplitudes de l’oreille droite et de l’oreille gauche d’un individu3.
Lorsque les amplitudes des courbes droite et gauche sont égales, la valeur numérique sera proche de 0,00.  Plusieurs études rapportent des limites supérieures de la normale pour les enregistrements cVEMP entre 35 et 45%, en fonction de l’utilisation de la surveillance EMG et de la mise à l’échelle de la réponse. 
Dans une étude de McCaslin et ses collègues4, la limite supérieure de la normale a été signalée comme étant de +/-31-37 % lorsque la surveillance EMG et la mise à l’échelle étaient toutes deux utilisées.  Valeurs calculées à partir des courbes mises à l’échelle.
Le rapport d’asymétrie des cVEMP’s est calculé à partir de la différence entre la plus grande et la plus petite amplitude par rapport à l’amplitude totale, comme indiqué ci-dessous.  
 

_{^{1. Milojcic et al., 2013 - Vestibular Evoked Myogenic Potentials in Patients With Superior Semicircular Canal Dehiscence 2. Rauch et al., 2004 - Vestibular Evoked Myogenic Potentials Show Altered Tuning in Patients with Ménière’s Disease 3. Murnane & Akin, 2009 -  The Effect of Age on the Vestibular Evoked Myogenic Potential and Sternocleidomastoid Muscle Tonic Electromyogram Level 4. McCaslin et Al. (2014) - Amplitude normalization reduces cervical vestibular evoked myogenic potential (cVEMP) amplitude asymmetries in normal subjects: proof of concept}}